Plano de Saúde é condenado por negar cobertura de exame para tratamento de câncer

Publicado em 13/11/2019

O 4º Juizado Especial Cível de Brasília condenou a Geap Autogestão em Saúde ao pagamento de danos morais por ter negado à usuária cobertura do exame PET-CT para tratamento de câncer. A juíza também determinou, em tutela de urgência, que a operadora autorizasse a realização do procedimento exatamente como solicitado pela médica. 

A autora da ação contou que, em 2012, recebeu o diagnóstico de nódulo maligno na tireóide e iniciou tratamento com iodoterapia radioativa. Em maio deste ano, em consulta de acompanhamento, os exames apresentaram indicativos de retorno da doença, mesmo após a radioterapia. 

Diante do quadro, segundo a requerente, sua médica solicitou a realização do exame PET-CT, considerado imprescindível para uma análise mais detalhada da doença e para subsidiar a escolha do tratamento adequado, tendo em vista que a paciente “apresenta critérios para a iodoresistência devido a não captação pós-iodoterapia”. No entanto, ao entrar em contato com o plano de saúde, a realização do exame não foi autorizada. 

A empresa ré, em contestação, requereu a improcedência dos pedidos por considerar que a negativa se deu porque a autora não observou as diretrizes de utilização necessárias para autorização do exame. Declarou que não foi apresentado, pela usuária, relatório médico circunstanciado, exigido pela resolução normativa nº 428/2017 da Agência Nacional de Saúde - ANS. 

A juíza que avaliou o caso constatou, no entanto, entre as provas documentais, que o relatório médico circunstanciado foi devidamente apresentado à empresa por médica especializada que acompanha a paciente. “O relatório descreve de forma evidente e incontestável a gravidade do quadro clínico da autora, relativo à possível recidiva tumoral de carcinoma”, informou a magistrada. 

Para a julgadora, a negativa de atendimento viola diretamente os princípios constitucionais do direito à vida e à saúde e mostra-se abusiva e desumana. “A negativa da ré beira o escárnio e a deslealdade para com a requerente, por ser um flagrante abuso de direito no momento mais frágil da vida da autora, após anos de cumprimento de suas obrigações junto à ré”, concluiu. 

A magistrada determinou, portanto, que a GEAP autorize a realização do PET-CT, tal como requerido pela médica assistente, e pague à autora a quantia de R$ 12 mil a título de danos morais. 

Cabe recurso da sentença. 

Fonte: TJDF - Tribunal de Justiça do Distrito Federal - 12/11/2019