Unimed Fortaleza deve autorizar cirurgia bariátrica para paciente com obesidade mórbida

Publicado em 01/03/2018

A 3ª Câmara de Direito Privado, do Tribunal de Justiça do Ceará (TJCE), manteve decisão que condenou a Unimed Fortaleza a autorizar e custear uma cirurgia bariátrica (redução de estômago) em paciente com obesidade mórbida. Em caso de descumprimento, fixou multa diária de R$ 1 mil. A decisão foi proferida na tarde dessa terça-feira (27/02), durante sessão extraordinária.

Para a relatora do caso, desembargadora Maria Vilauba Fausto Lopes, “conforme a tradicional doutrina e jurisprudência dominante, a exclusão de cobertura de determinado procedimento médico/hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato”.

De acordo com os autos, o paciente firmou contrato com a Unimed Fortaleza em julho de 2016. Alega que após consulta médica, foi constatada a necessidade de realização de procedimento cirúrgico para tratamento de obesidade mórbida grau III, uma vez que se encontra com outros problemas clínicos graves como dores articulares, lombalgia e gordura no fígado. Também possui antecedentes familiares de AVC, câncer e diabetes.

Após exames, ele apresentou ao plano a guia de solicitação de internação para ser feita a intervenção, mas teve o pedido negado. A Unimed alegou que o procedimento não está previsto em cláusula contratual, nem elencado no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS).

Como corria risco de morte, o paciente ingressou com pedido liminar na 5ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza requerendo a autorização. O Juízo de 1º Grau concedeu e determinou ainda que, diante da recusa, a operadora pagasse multa diária de R$ 1 mil.

Inconformada com a decisão, o plano de saúde ingressou com agravo de instrumento (nº 0623569-46.2017.8.06.0000) no TJCE. Sustentou que não interpôs obstáculos ao desfrute regular dos serviços assegurados pelo contrato firmado e que a enfermidade do paciente está relacionada como doença preexistente.

Informou ainda que internações, exames, tratamentos de doenças e lesões, só poderiam ser autorizados após o prazo de carência de 12 meses. Também defendeu ser dever do Estado o fornecimento dos serviços de forma irrestrita, conforme preceitua a própria Constituição Federal.

Ao analisar o caso, o colegiado da 3ª Câmara de Direito Privado manteve, por unanimidade, a decisão de 1º Grau. “Entendo que negar o tratamento especializado por alegada limitação de cláusula contratual ou prazo de carência (cobertura parcial temporária) seria o mesmo que relativizar a garantia constitucional do direito à vida e da dignidade da pessoa humana, principalmente quando prescrito por médico assistente que acompanha o paciente”, explicou a relatora.

A desembargadora Vilauba Lopes acrescentou que “é necessário salientar que o contrato entre as partes foi assinado em julho de 2016, tendo como período de carência para a cobertura parcial temporária o prazo de 12 meses. Considerando que estamos em 2018, resta caracterizado o cumprimento integral da exigência feita pela seguradora do plano de saúde Unimed Fortaleza, no que cerne ao preenchimento do prazo da cobertura parcial temporária, podendo, neste momento, o beneficiário usufruir dos serviços contratados sem qualquer óbice”.

Fonte: TJCE - Tribunal de Justiça do Ceará - 28/02/2018

Plano de saúde deve indenizar em R$ 45,8 mil mãe de paciente que teve tratamento negado

Publicado em 14/02/2018

A juíza Maria de Fátima Bezerra Facundo, titular da 28ª Vara Cível de Fortaleza, condenou a Central Nacional Unimed (Cooperativa Central) a pagar indenização por danos materiais e morais no valor de R$ 45.823,29 para mãe de paciente que teve tratamento médico negado. A decisão foi publicada no Diário da Justiça dessa terça-feira (06/02).

Consta nos autos (nº 0122506-40.2017.8.06.0001), que a paciente é portadora de atrofia muscular espinhal tipo II. A enfermidade é neurodegenerativa progressiva, cuja classificação clínica leva em consideração a idade de início da doença e a capacidade máxima motora.

No dia 10 de dezembro de 2015, ela deu entrada no Centro Pediátrico da Unimed Fortaleza com quadro grave de pneumonia. Porém, diante da falta de estrutura, foi transferida para o Hospital Regional da Unimed, sendo determinada a imediata transferência às 12h, mas somente foi realizada às 23h.

A paciente precisou utilizar aparelho Bipap para auxiliar na respiração, uma máquina de tosse e um aspirador, devido ao excesso de secreções nos pulmões. O Bipap fornecido acompanhava uma máscara que estava machucando a menina, razão pela qual os pais tiveram que adquirir outra, pois o hospital não possuía nenhuma máscara compatível ao rosto dela e tampouco se prontificou a conseguir.

A garota ainda necessitou fazer três sessões de fisioterapia por dia, contudo, os profissionais disponibilizados pelo plano não estavam sabendo lidar com a paciente, chegando a agravar seu quadro, inclusive causando-lhe sangramento nasal excessivo, de modo que os pais também tiveram de contratar profissionais de fora do citado hospital.

No quarto dia de internação, ela ainda se alimentava de soro endovenoso, pois não conseguia pela via oral por carência de força muscular e excesso de secreção, tendo sido necessário passar uma sonda nasoenteral para que pudesse ser alimentada. Após isso, os genitores da menor insistiram à médica responsável que fossem prescritas sessões de fonoterapia para que a garota não perdesse sua capacidade de deglutinação.

Após seis dias, nenhuma fonoterapeuta foi encaminhada à paciente, motivo pelo qual os genitores novamente tiveram que contratar uma fonoterapeuta. A menina ainda passou 11 dias com a sonda. A mãe alegou que a filha foi internada com pneumonia, porém nenhum pneumologista sequer compareceu ao quarto, obrigando-os a contratar um pneumologista.

A mãe também sustentou que a filha estava tomando dois antibióticos, os quais já haviam sido mudados duas vezes, mas ainda se encontrava num quadro de infecção generalizada. A infectologista do hospital apenas visitou a paciente uma única vez. Por isso, precisaram contratar uma infectologista, que prescreveu novo antibiótico.

Ocorre que, para a menina não adquirir nova infecção hospitalar, foi recomendado por infectologista que fosse dado seguimento ao tratamento em casa pela Unimed Lar. Para a transferência, no entanto, seria necessário encaminhar pedido à Central Nacional da Unimed para aprovação da solicitação, o que foi feito no dia 24 de dezembro de 2015.

No dia 31 de dezembro de 2015, a paciente terminou seu ciclo de antibióticos prescritos. Foi então que os pais, com a permissão da médica responsável, alugaram os aparelhos necessários por conta própria para que pudesse ter alta. Somente um mês depois a empresa enviou resposta negando a solicitação do home care.

A mãe ressalta que, durante todo esse mês, custearam o aluguel de toda a aparelhagem. Diante dos fatos, a mãe ingressou com ação na Justiça solicitando indenização por danos materiais referentes às despesas que foi obrigada a fazer, além de reparação por danos morais.

Na contestação, o plano de saúde argumentou que nunca se recusou a custear qualquer que fosse a despesa, sendo que a decisão para arcar com outros profissionais e materiais deveu-se única e exclusivamente por conta dos genitores.

Ao analisar o caso, o magistrado afirmou que, com relação ao dano material reclamado, deve ser devolvido os valores efetivamente gastos e comprovados. “Patente, pois, o desespero, a aflição e medo de que algo terrível lhe trouxesse quaisquer sequelas de ordem física, implica sofrimento inefável e perturbador impostos à suplicante merece inquestionável reparação, uma vez que não se tratou de mero incômodo, enfado e desconforto de algumas circunstâncias que o homem médio tem de suportar em razão do viver cotidiano. Foi muito além de mero dissabor. O pedido de concessão de home care foi pleiteado e somente um mês depois do atendimento inicial a promovida encaminhou resposta negativa.”

Por isso, o juiz fixou a indenização em R$ 45.823,29, sendo R$ 40.823,29 de danos materiais e R$ 5 mil a título de reparação moral.

Fonte: TJCE - Tribunal de Justiça do Ceará - 08/02/2018