Plano não pode limitar número de sessões de tratamento de criança autista

 

Publicado em 01/02/2021 , por Tábata Viapiana

Havendo cobertura da doença, o plano de saúde não pode limitar seu tratamento, negando-se ao custeio ou restringindo o número de sessões. Esse entendimento é do juiz Eduardo Calvert, da 1ª Vara Cível de Mogi das Cruzes (SP), ao decidir que uma operadora de plano de saúde não pode impor limite no número de sessões de tratamento de uma criança autista.

O autor também pretendia que o plano custeasse tratamento alternativo, denominado Terapia ABA, mas o pedido foi negado, com base em informações técnicas. Consta nos autos que a operadora cobre o tratamento convencional, mas busca limitar o número de sessões.

Segundo o juiz, a limitação é abusiva, pois impacta no cumprimento do próprio objeto do contrato celebrado entre as partes. “Não se trata de opção do autor pela realização do número de sessões, mas de condição para a eficácia do tratamento prescrito”, afirmou.

Quanto ao custeio de terapia alternativa, o magistrado destacou que o NAT-Jus, órgão técnico de apoio ao Poder Judiciário para ações que envolvam temas de saúde, apontou a inexistência de evidências científicas que demonstrem a maior eficácia dos tratamentos propostos em relação àqueles constantes no rol da ANS e oferecidos pela ré. Estudo técnico solicitado pelo Conselho Nacional de Justiça alcançou conclusão semelhante.

“Em tempos atuais de pandemia, em que diversos tratamentos não-convencionais são utilizados por milhares de pessoas na esperança de encontrarem uma cura para a doença que acomete milhões, mostrou-se cada vez mais premente a necessidade de se ouvir àqueles que detém o conhecimento técnico especializado sobre a questão”, completou.

Ainda no contexto de pandemia, Calvert citou como exemplo os estudos científicos que vem demonstrando que supostos tratamentos precoces contra a Covid-19 não são eficazes e, portanto, não devem ser adotados, como uso de cloroquina e ivermectina. 

"Assim, este magistrado não pode fechar os olhos aos estudos científicos compilados pelos órgãos técnicos de apoio ao Poder Judiciário, todos os quais indicam que não há qualquer evidência que demonstre que o tratamento requerido pelo autor seja mais eficiente que aquele oferecido pela ré", disse o juiz.

Dessa forma, ele afirmou que impor ao plano de saúde a obrigação de custear tratamentos alternativos de eficácia não demonstrada, enquanto há alternativas comprovadamente eficazes disponíveis, "mostra-se arbitrário e atenta contra o necessário equilíbrio contratual". 

Processo 1011611-19.2020.8.26.0361

Fonte: Conjur - Consultor Jurídico - 30/01/2021

Plano de saúde deve indenizar em R$ 45,8 mil mãe de paciente que teve tratamento negado

Publicado em 14/02/2018

A juíza Maria de Fátima Bezerra Facundo, titular da 28ª Vara Cível de Fortaleza, condenou a Central Nacional Unimed (Cooperativa Central) a pagar indenização por danos materiais e morais no valor de R$ 45.823,29 para mãe de paciente que teve tratamento médico negado. A decisão foi publicada no Diário da Justiça dessa terça-feira (06/02).

Consta nos autos (nº 0122506-40.2017.8.06.0001), que a paciente é portadora de atrofia muscular espinhal tipo II. A enfermidade é neurodegenerativa progressiva, cuja classificação clínica leva em consideração a idade de início da doença e a capacidade máxima motora.

No dia 10 de dezembro de 2015, ela deu entrada no Centro Pediátrico da Unimed Fortaleza com quadro grave de pneumonia. Porém, diante da falta de estrutura, foi transferida para o Hospital Regional da Unimed, sendo determinada a imediata transferência às 12h, mas somente foi realizada às 23h.

A paciente precisou utilizar aparelho Bipap para auxiliar na respiração, uma máquina de tosse e um aspirador, devido ao excesso de secreções nos pulmões. O Bipap fornecido acompanhava uma máscara que estava machucando a menina, razão pela qual os pais tiveram que adquirir outra, pois o hospital não possuía nenhuma máscara compatível ao rosto dela e tampouco se prontificou a conseguir.

A garota ainda necessitou fazer três sessões de fisioterapia por dia, contudo, os profissionais disponibilizados pelo plano não estavam sabendo lidar com a paciente, chegando a agravar seu quadro, inclusive causando-lhe sangramento nasal excessivo, de modo que os pais também tiveram de contratar profissionais de fora do citado hospital.

No quarto dia de internação, ela ainda se alimentava de soro endovenoso, pois não conseguia pela via oral por carência de força muscular e excesso de secreção, tendo sido necessário passar uma sonda nasoenteral para que pudesse ser alimentada. Após isso, os genitores da menor insistiram à médica responsável que fossem prescritas sessões de fonoterapia para que a garota não perdesse sua capacidade de deglutinação.

Após seis dias, nenhuma fonoterapeuta foi encaminhada à paciente, motivo pelo qual os genitores novamente tiveram que contratar uma fonoterapeuta. A menina ainda passou 11 dias com a sonda. A mãe alegou que a filha foi internada com pneumonia, porém nenhum pneumologista sequer compareceu ao quarto, obrigando-os a contratar um pneumologista.

A mãe também sustentou que a filha estava tomando dois antibióticos, os quais já haviam sido mudados duas vezes, mas ainda se encontrava num quadro de infecção generalizada. A infectologista do hospital apenas visitou a paciente uma única vez. Por isso, precisaram contratar uma infectologista, que prescreveu novo antibiótico.

Ocorre que, para a menina não adquirir nova infecção hospitalar, foi recomendado por infectologista que fosse dado seguimento ao tratamento em casa pela Unimed Lar. Para a transferência, no entanto, seria necessário encaminhar pedido à Central Nacional da Unimed para aprovação da solicitação, o que foi feito no dia 24 de dezembro de 2015.

No dia 31 de dezembro de 2015, a paciente terminou seu ciclo de antibióticos prescritos. Foi então que os pais, com a permissão da médica responsável, alugaram os aparelhos necessários por conta própria para que pudesse ter alta. Somente um mês depois a empresa enviou resposta negando a solicitação do home care.

A mãe ressalta que, durante todo esse mês, custearam o aluguel de toda a aparelhagem. Diante dos fatos, a mãe ingressou com ação na Justiça solicitando indenização por danos materiais referentes às despesas que foi obrigada a fazer, além de reparação por danos morais.

Na contestação, o plano de saúde argumentou que nunca se recusou a custear qualquer que fosse a despesa, sendo que a decisão para arcar com outros profissionais e materiais deveu-se única e exclusivamente por conta dos genitores.

Ao analisar o caso, o magistrado afirmou que, com relação ao dano material reclamado, deve ser devolvido os valores efetivamente gastos e comprovados. “Patente, pois, o desespero, a aflição e medo de que algo terrível lhe trouxesse quaisquer sequelas de ordem física, implica sofrimento inefável e perturbador impostos à suplicante merece inquestionável reparação, uma vez que não se tratou de mero incômodo, enfado e desconforto de algumas circunstâncias que o homem médio tem de suportar em razão do viver cotidiano. Foi muito além de mero dissabor. O pedido de concessão de home care foi pleiteado e somente um mês depois do atendimento inicial a promovida encaminhou resposta negativa.”

Por isso, o juiz fixou a indenização em R$ 45.823,29, sendo R$ 40.823,29 de danos materiais e R$ 5 mil a título de reparação moral.

Fonte: TJCE - Tribunal de Justiça do Ceará - 08/02/2018