Plano de saúde deve custear fertilização in vitro de paciente

 

Publicado em 16/03/2021

Aplicação do Código de Defesa do Consumidor.

A 5ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo condenou operadora de plano de saúde a cobrir procedimento de fertilização in vitrode paciente portadora de endometriose, baixa reserva de óvulos e infertilidade. Na inexistência de clínica na rede credenciada, o ressarcimento das despesas deve ocorrer nos limites do contrato. A ré deverá, ainda, reembolsar os valores pagos pela paciente em clínicas particulares.

De acordo com os autos, a autora não pode engravidar sem realizar procedimentos cirúrgicos. Ao entrar em contato com a operadora de seu plano de saúde, foi informada que devido ao grau de complexidade do problema, não há especialista na rede credenciada. A mulher, então, buscou atendimento em clínicas particulares, onde lhe sugeriram que se submetesse à reprodução assistida, mas a ré negou a cobertura.

Para o relator do recurso, desembargador A.C Mathias Coltro, apesar de existir, no contrato de prestação de serviços, cláusula que determina a exclusão de cobertura do plano para inseminação artificial e outras técnicas de fertilização, o Código de Defesa do Consumidor estabelece a nulidade de cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que estabeleçam obrigações consideradas abusivas ou que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada. “Saliente-se que se cuida de contrato de adesão, no qual pouco resta à parte para opinar no momento do acerto, sendo inviável a elaboração de contrato individual, tendo a contratante que optar por aquele que lhe é mais conveniente, mas nem sempre é aquele por ela pretendido e, sempre é o que convém às empresas, tanto que para amparar tais situações desiguais é que se editou o Código de Defesa do Consumidor.”

O magistrado ainda frisou que “não há que se falar em legalidade de negativa por parte da requerida em razão de o procedimento não constar no rol de procedimentos da ANS, pois este rol constitui referência básica para cobertura assistencial mínima e não pode se sobrepor à Lei Federal nº 9656/98, não sendo taxativo, mas sim exemplificativo, não podendo as operadoras de plano de saúde restringir ou negar suas autorizações a este rol”.
O julgamento, de votação unânime, teve a participação dos desembargadores Erickson Gavazza Marques e J.L. Mônaco da Silva.

Dia do Consumidor (15 de março) – Para marcar a data, que tem origem em um discurso proferido pelo presidente norte-americano John F. Kennedy em 1962, o portal do TJSP publica ao longo da semana notícias de decisões relacionadas à proteção dos direitos dos consumidores.

Fonte: TJSP - Tribunal de Justiça de São Paulo - 15/03/2021

Liminar mantém plano de saúde que havia sido cancelado pela operadora

 

Publicado em 09/02/2021

Uma decisão provisória da Justiça determina a manutenção de contrato de plano de saúde cancelado pela operadora por falta de pagamento de mensalidade. Assinada pela Juíza de Direito Fernanda Ajnhorn, da 1ª Vara Cível do Foro Central da Comarca de Porto Alegre, a ordem dá cinco dias para a reativação do compromisso.

A parte autora da ação admitiu a inadimplência em algum momento do ano passado, mas disse que um acordo foi feito com a Unimed-Rio Cooperativa de Trabalho Médico para a regularização. Depois de realizar o pagamento em 18/12, conforme combinado em troca de e-mails com a empresa, soube que o contrato fora desfeito dias antes do vencimento do boleto.

“Assim, ao menos em juízo de cognição sumária, mostra-se abusivo o cancelamento do plano datado de 14/12, sete dias antes do prazo concedido”, diz a magistrada no despacho.

Ainda justifica a decisão pela condição delicada de saúde de uma das seguradas. “Uma vez que a parte postula seguir com os pagamentos usuais das mensalidades, afastando risco de dano ao demandado, ao passo que o cancelamento acarreta dano à autora”.

Processo nº 50064792720218210001

Fonte: TJRJ - Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro - 08/02/2021

Com acúmulo de reajustes, planos de saúde ficam até 50% mais caros

 

Publicado em 04/02/2021 , por LETÍCIA MOURA

A partir de janeiro, os usuários começaram a arcar com a cobrança retroativa das correções anual e por faixa etária, suspensas entre setembro e dezembro devido à pandemia  

Rio - Diante da cobrança retroativa dos reajustes anual e por faixa etária, suspensos entre setembro e dezembro de 2020 devido à pandemia de covid-19, o valor dos planos de saúde pode ficar até 50% mais caro. Este percentual foi verificado nos contratos coletivos de adesão que sofreram as correções anual e por faixa etária no ano passado. Foi o que revelou uma pesquisa publicada pelo Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec) nesta quarta-feira.  

 

Vale lembrar que os usuários passaram a arcar com a recomposição a partir de janeiro deste ano. O valor, no entanto, será parcelado ao longo de 12 meses. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) determinou ainda que, nos boletos, as operadoras devem informar de maneira clara e detalhada o valor da mensalidade, o preço e o número da parcela referente à cobrança retroativa. Segundo cálculos fornecidos pela ANS ao Idec, 25,5 milhões de usuários de planos de saúde podem ter sido alcançados pela suspensão dos reajustes no ano passado.  

Para avaliar o tamanho do rombo que a medida pode representar para os consumidores, o Idec fez seis simulações que indicam qual deve ser o aumento médio no valor das mensalidades. O Instituto também analisou um caso real que confirma as projeções. A pesquisa ainda indica que as diferentes modalidades de contrato e o acúmulo de tipos de reajuste tiveram impacto sensível nos resultados, que variaram entre 12,21% e 49,81% de aumento.   

O Idec ressalta que a simulação utilizou os valores indicados no Painel de Precificação da ANS de julho de 2020 - e são, portanto, dados oficiais conservadores que não refletem as históricas distorções no mercado de saúde suplementar. O instituto orienta que, se você verificou algum abuso na recomposição do seu plano de saúde, acesse o Dicas & Direitos do Idec.

“O resultado é assustador, mas não surpreende. Estamos falando de um mercado com desequilíbrios profundos e que foram agravados pela intransigência e falta de transparência da ANS durante a pandemia. Detectamos aumentos de até 50% em simulações conservadoras, e isso é claramente insustentável, ainda mais num cenário de crise sanitária e econômica sem data para terminar”, afirma Teresa Liporace, diretora executiva do Idec. “O que os planos de saúde estão fazendo com os consumidores é cruel e injusto”, completa.  

Planos individuais

De acordo com o levantamento, a variação sentida pelos usuários de planos individuais que tiveram apenas o reajuste anual suspenso, no ano passado, foi de 12,21% entre dezembro e janeiro. Já aqueles que sofreram reajuste anual e por faixa etária viram a mensalidade aumentar 34,99%.

Simulações:  

A primeira simulação parte de um caso hipotético de reajuste de plano de saúde individual/familiar com aniversário em julho de 2020 (ou seja, esteve sujeito a seis meses de suspensão) e sobre o qual não incidiu mudança de faixa etária no período.

A mensalidade sem reajuste custava R$ 492. Com o percentual de reajuste anual definido pela ANS em 8,14%, o preço do reajuste anual neste caso vai a R$ 40,05. O levantamento concluiu que será de R$ 20,02 o valor devido referente aos meses de suspensão do reajuste anual (1/12). Então, o preço será de R$ 552,07 (soma entre R$ 492, R$ 40,05 e R$ 20,02) para a mensalidade atualizada e com a parcela de recomposição a ser paga de janeiro a dezembro de 2021. Ou seja, tem variação de 12,21% entre dezembro de 2020 e janeiro deste ano.   

A segunda simulação para planos individuais parte do mesmo caso anterior (aniversário do contrato em julho, com seis meses de suspensão), mas inclui a incidência de reajuste por faixa etária durante os quatro meses em que a suspensão esteve em vigor.

Com a mensalidade sem reajuste de R$ 492, mais o percentual de 8,14%, a parcela fica em R$ 532,05. Por conta do percentual de reajuste considerado para faixa etária (15,80%), o valor devido referente aos meses de suspensão do reajuste por faixa etária (1/12) chega a R$ 28,02. Então, possui variação de 34,99% entre dezembro e janeiro.   

Planos coletivos empresariais

Como era de se esperar, os planos coletivos (que não têm os reajustes regulados pela ANS) experimentaram aumentos ainda maiores. Para os planos coletivos empresariais, a variação sentida de dezembro para janeiro foi de 26,67%. Nos casos em que os reajustes anual e por faixa etária se acumularam, a variabilidade chegou a 49,71%.

Planos coletivos por adesão

Para os planos coletivos de adesão, a variação de mensalidade sentida pelo consumidor que recebeu apenas o reajuste anual foi de 26,67%. Para reajustes acumulados, foi de 49,81% - a mais alta entre todas as projeções feitas pelo Idec.

Calcule o reajuste

O consumidor que tiver dúvidas se o cálculo do reajuste de seu plano está correto, pode utilizar a calculadora desenvolvida pelo Idec. Basta acessar o site: https://idec.org.br/ferramenta/calculadora-reajustes-de-planos-de-saude. É preciso fazer um cadastro, informando nome completo, celular e e-mail.  

Correção abusiva

O que o usuário de plano de saúde pode fazer se considerar o reajuste abusivo? Segundo a advogada do Direito do Consumidor Catia Vita, primeiramente, o consumidor deve ler seu contrato com atenção e conferir se as cláusulas relativas aos reajustes são claras e delimitam o índice a ser aplicado. "Em caso negativo, o consumidor pode questionar a operadora ou reclamar à ANS".   "Se aumento abusivo estiver claro, o consumidor deve, em sua reclamação, exigir informações que comprovem as razões de um aumento tão alto. A operadora deve fornecer a justificativa em linguagem clara e acessível. Se isso não ocorrer, é possível entrar na Justiça para rever o reajuste", pondera Vita. 

O que diz a ANS  

Em nota, a agência informou que "quanto à recomposição dos reajustes suspensos, ao definir que deverá ser aplicada em 12 parcelas mensais e de igual valor, a Agência buscou diluir o pagamento, a ser feito de forma escalonada para minimizar o impacto para os beneficiários e preservar os contratos. A ANS estabeleceu, ainda, que para que o usuário do plano de saúde saiba exatamente o que está sendo cobrado, os boletos ou documentos de cobrança equivalentes deverão conter de forma clara e detalhada: o valor da mensalidade, o valor da parcela relativa à recomposição e o número da parcela referente à recomposição dos valores não cobrados em 2020.

Cabe esclarecer que o percentual de reajuste autorizado para o período de maio de 2020 a abril de 2021 observou a variação de despesas assistenciais entre 2018 e 2019, período anterior à pandemia e que, portanto, não apresentou redução de utilização de serviços de saúde. Os efeitos da redução serão percebidos no reajuste referente a 2021.

A Agência destaca ainda que vem acompanhando os impactos da pandemia e tem dado total transparência às informações por meio do Boletim Covid-19 Saúde Suplementar (confira aqui a edição de janeiro). Através desse acompanhamento, a ANS avalia os cenários para que seja possível tomar as decisões mais acertadas em prol do setor, buscando proteger o consumidor e preservar o equilíbrio e a sustentabilidade do sistema suplementar de saúde.

Sobre o reajuste, a Agência esclarece que, no caso dos planos individuais/familiares, o percentual máximo de reajuste que pode ser aplicado pelas operadoras é definido pela ANS. Para o período de maio de 2020 a abril de 2021, o índice estabelecido foi de 8,14%. No caso dos planos coletivos com 30 beneficiários ou mais, estes possuem reajuste estabelecido a partir da relação comercial entre a empresa contratante e a operadora, em que há espaço para negociação entre as partes.

Já o reajuste dos planos coletivos com menos de 30 beneficiários conta com uma regra específica de agrupamento de contratos, o chamado?pool?de risco. Dessa forma, todos os contratos coletivos com menos de 30 vidas de uma mesma operadora devem receber o mesmo percentual de reajuste anual. Esta medida tem o objetivo de diluir o risco desses contratos, oferecendo maior equilíbrio no cálculo do reajuste.

Além disso, as operadoras?devem seguir regras determinadas pela ANS para aplicação dos reajustes coletivos, tais como: obrigatoriedade de comunicação do índice aplicado e de informações no boleto de pagamento e fatura; periodicidade do reajuste e impossibilidade de discriminação de preços e reajustes entre beneficiários de um mesmo contrato e produto; e obrigatoriedade de disponibilização à pessoa jurídica contratante da memória de cálculo do reajuste e metodologia utilizada com o mínimo de 30 dias de antecedência da data prevista para a aplicação do reajuste, e ao beneficiário, 10 dias após a aplicação do reajuste, desde que solicitado", concluiu a ANS em nota.  

Fonte: O Dia Online - 03/02/2021

Covid-19: plano deve custear teste de beneficiários que moram com paciente com sintomas

Publicado em 17/06/2020

A juíza substituta da 3ª Vara Cível de Águas Claras determinou, em liminar, que a Bradesco Saúde custeie ou autorize o tratamento de três beneficiários consistente no acompanhamento da Covid-19. O plano de saúde deve também autorizar os exames de testagem em caso de nova solicitação médica.  

Os autores narram que moram juntos e que um deles apresentou sintomas compatíveis com os do novo coronavírus. Contam que o médico que prestou atendimento no pronto socorro de um hospital particular solicitou o exame RT PCR para a Covid-19. O teste deveria ser feito tanto pela paciente quanto pelos outros dois beneficiários. O plano de saúde, no entanto, não autorizou a realização dos testes, que foram custeados pelos autores.  

Os beneficiários alegam que, como um dos resultados deu positivo para a doença, eles serão obrigados a repetir o exame. Por isso, pedem que seja determinando que o réu autorize a assistência médica para o acompanhamento e tratamento da Covid-19, bem como autorize a realização de novos exames.  

Ao analisar o pedido, a magistrada destacou que o perigo do dano está evidente, uma vez que “o potencial lesivo da pandemia em termos de transmissibilidade é tamanho que pôs alerta geral todo o mundo, com repercussões que ultrapassam a preocupação exclusiva com a saúde”.

Além disso, segundo a julgadora, a ausência de cobertura do plano de saúde não se sustenta. “A necessidade da testagem deve abranger tanto pessoas que apresentem sintomas quanto aquelas que tiverem contato com casos confirmados”, frisou.  

Dessa forma, a juíza deferiu a tutela de urgência para determinar ao plano de saúde que custeie ou autorize o tratamento das partes autoras, consistente no acompanhamento da Covid-19, inclusive autorize exames de testagem, em caso de solicitação médica. 

Cabe recurso da decisão. 

PJe: 0707171-37.2020.8.07.0020 

Fonte: TJDF - Tribunal de Justiça do Distrito Federal - 16/06/2020

Plano de saúde deve indenizar em R$ 45,8 mil mãe de paciente que teve tratamento negado

Publicado em 14/02/2018

A juíza Maria de Fátima Bezerra Facundo, titular da 28ª Vara Cível de Fortaleza, condenou a Central Nacional Unimed (Cooperativa Central) a pagar indenização por danos materiais e morais no valor de R$ 45.823,29 para mãe de paciente que teve tratamento médico negado. A decisão foi publicada no Diário da Justiça dessa terça-feira (06/02).

Consta nos autos (nº 0122506-40.2017.8.06.0001), que a paciente é portadora de atrofia muscular espinhal tipo II. A enfermidade é neurodegenerativa progressiva, cuja classificação clínica leva em consideração a idade de início da doença e a capacidade máxima motora.

No dia 10 de dezembro de 2015, ela deu entrada no Centro Pediátrico da Unimed Fortaleza com quadro grave de pneumonia. Porém, diante da falta de estrutura, foi transferida para o Hospital Regional da Unimed, sendo determinada a imediata transferência às 12h, mas somente foi realizada às 23h.

A paciente precisou utilizar aparelho Bipap para auxiliar na respiração, uma máquina de tosse e um aspirador, devido ao excesso de secreções nos pulmões. O Bipap fornecido acompanhava uma máscara que estava machucando a menina, razão pela qual os pais tiveram que adquirir outra, pois o hospital não possuía nenhuma máscara compatível ao rosto dela e tampouco se prontificou a conseguir.

A garota ainda necessitou fazer três sessões de fisioterapia por dia, contudo, os profissionais disponibilizados pelo plano não estavam sabendo lidar com a paciente, chegando a agravar seu quadro, inclusive causando-lhe sangramento nasal excessivo, de modo que os pais também tiveram de contratar profissionais de fora do citado hospital.

No quarto dia de internação, ela ainda se alimentava de soro endovenoso, pois não conseguia pela via oral por carência de força muscular e excesso de secreção, tendo sido necessário passar uma sonda nasoenteral para que pudesse ser alimentada. Após isso, os genitores da menor insistiram à médica responsável que fossem prescritas sessões de fonoterapia para que a garota não perdesse sua capacidade de deglutinação.

Após seis dias, nenhuma fonoterapeuta foi encaminhada à paciente, motivo pelo qual os genitores novamente tiveram que contratar uma fonoterapeuta. A menina ainda passou 11 dias com a sonda. A mãe alegou que a filha foi internada com pneumonia, porém nenhum pneumologista sequer compareceu ao quarto, obrigando-os a contratar um pneumologista.

A mãe também sustentou que a filha estava tomando dois antibióticos, os quais já haviam sido mudados duas vezes, mas ainda se encontrava num quadro de infecção generalizada. A infectologista do hospital apenas visitou a paciente uma única vez. Por isso, precisaram contratar uma infectologista, que prescreveu novo antibiótico.

Ocorre que, para a menina não adquirir nova infecção hospitalar, foi recomendado por infectologista que fosse dado seguimento ao tratamento em casa pela Unimed Lar. Para a transferência, no entanto, seria necessário encaminhar pedido à Central Nacional da Unimed para aprovação da solicitação, o que foi feito no dia 24 de dezembro de 2015.

No dia 31 de dezembro de 2015, a paciente terminou seu ciclo de antibióticos prescritos. Foi então que os pais, com a permissão da médica responsável, alugaram os aparelhos necessários por conta própria para que pudesse ter alta. Somente um mês depois a empresa enviou resposta negando a solicitação do home care.

A mãe ressalta que, durante todo esse mês, custearam o aluguel de toda a aparelhagem. Diante dos fatos, a mãe ingressou com ação na Justiça solicitando indenização por danos materiais referentes às despesas que foi obrigada a fazer, além de reparação por danos morais.

Na contestação, o plano de saúde argumentou que nunca se recusou a custear qualquer que fosse a despesa, sendo que a decisão para arcar com outros profissionais e materiais deveu-se única e exclusivamente por conta dos genitores.

Ao analisar o caso, o magistrado afirmou que, com relação ao dano material reclamado, deve ser devolvido os valores efetivamente gastos e comprovados. “Patente, pois, o desespero, a aflição e medo de que algo terrível lhe trouxesse quaisquer sequelas de ordem física, implica sofrimento inefável e perturbador impostos à suplicante merece inquestionável reparação, uma vez que não se tratou de mero incômodo, enfado e desconforto de algumas circunstâncias que o homem médio tem de suportar em razão do viver cotidiano. Foi muito além de mero dissabor. O pedido de concessão de home care foi pleiteado e somente um mês depois do atendimento inicial a promovida encaminhou resposta negativa.”

Por isso, o juiz fixou a indenização em R$ 45.823,29, sendo R$ 40.823,29 de danos materiais e R$ 5 mil a título de reparação moral.

Fonte: TJCE - Tribunal de Justiça do Ceará - 08/02/2018