Plano de saúde deve custear cirurgia de redução de mamas, diz TJ-SP

Publicado em 24/08/2022 , por Tábata Viapiana

É abusiva a recusa de cobertura de procedimento voltado ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde contratado sob o argumento de não constar da lista da ANS.

O entendimento é da 8ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo ao determinar que um plano de saúde custeie uma cirurgia de redução de mamas de uma paciente que sofre de dorsalgia (dores nas costas). A decisão foi por unanimidade. 

Ao recorrer da decisão de primeira instância, favorável à paciente, a operadora sustentou que a cirurgia de redução de mamas teria caráter estético. Além disso, afirmou que o procedimento não está previsto no rol da ANS, que seria taxativo, e não exemplificativo.

No entanto, a relatora, desembargadora Mônica de Carvalho, rejeitou o recurso e citou a Súmula 102 do próprio TJ-SP, que estabelece que, "havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS".

Conforme a magistrada, se prevalecesse a tese de que somente os procedimentos ou medicamentos listados deveriam ter cobertura contratual, se impediria a aplicação dos benefícios dos avanços da ciência, fugindo ao próprio objeto do contrato, que é o de prestar assistência médica ao segurado de forma eficiente e confortável.

"Entende-se a preocupação das empresas em evitar o custeio, mas, no caso concreto, está se realizando o próprio objeto do contrato, qual seja, a busca da cura. Não importa que o tratamento tenha sido recentemente disponibilizado, que haja indicação para outra doença, ou que não conste da lista da ANS. Importa que o médico o considera adequado ao tratamento do paciente", disse.

A relatora ainda considerou "injusta" a recusa do plano em cobrir a cirurgia de redução de mamas da autora: "Não se pode falar em procedimento estético se o médico responsável faz indicação da cirurgia para o tratamento da dorsalgia de que padece a autora".

Para Carvalho, ainda que se entendesse que o rol da ANS é taxativo, há cobertura contratual para a doença da autora (dorsalgia) e, dessa forma, o procedimento que visa seu tratamento (cirurgia de redução de mamas) também deveria receber a cobertura contratual.

Clique aqui para ler o acórdão
1065420-96.2018.8.26.0100

Fonte: Conjur - Consultor Jurídico - 23/08/2022

INSS paga quase um salário extra em atrasados com inflação anual

 

Publicado em 16/08/2021 , por Clayton Castelani

Disparada do custo de vida resulta em compensação maior para beneficiário; veja simulações 

São Paulo

Segurados do INSS que estão obtendo concessões de benefícios após períodos de espera de 12 meses ou mais estão recebendo quase o equivalente a um salário extra devido à disparada da inflação.

Simulações realizadas pelo especialista em cálculos Newton Conde, da Conde Consultoria Atuarial, apontam que a correção monetária aplicada a valores pagos pelo INSS com um ano de atraso resulta no acréscimo de aproximadamente 65% do valor do benefício mensal no montante devido ao beneficiário.

Na prática, um benefício de R$ 1.100 concedido em agosto deste ano, mas que foi solicitado há 12 meses, resulta em um total retroativo de R$ 13.902. O valor está R$ 702 acima do que o beneficiário receberia sem a correção monetária. A diferença equivale a 64% da renda mensal de R$ 1.100.

O cálculo não considerou o valor proporcional do 13º salário, que é aplicado a aposentadorias, pensões e benefícios por incapacidade, mas não ao BPC (benefício assistencial).

“O nível inflacionário em que estamos pode ser traduzido como quase um benefício mensal a mais a cada 15 meses de atraso”, diz Conde.

Assim como o reajuste anual dos benefícios maiores do que o salário mínimo, a correção dos atrasados administrativos –pagos diretamente pelo INSS aos segurados– é realizada pela aplicação do INPC (Índice Nacional de Preços ao Consumidor).

O índice, utilizado para medir o aumento do custo de vida das famílias com renda entre um e cinco salários, fechou julho com uma alta acumulada de 9,85% em 12 meses.

A inflação oficial do país, medida pelo IPCA (Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo), também acelerou e registrou variação de 0,96% em julho. O resultado é o maior para o mês desde 2002, quando o índice foi de 1,19%.

O IPCA chegou a 8,99% no acumulado de 12 meses. O teto da meta de inflação em 2021 é de 5,25%.

Os valores corrigidos por índices elevados de inflação, como ocorre com os atrasados do INSS, não representam vantagem para quem os recebe, já que é apenas uma compensação pela redução do poder de compra, alerta Conde.

“Esses segurados sentiram na pele os períodos passados de índices inflacionários altíssimos, logo, é inadmissível receber valores atrasados sem a devida correção, pois qualquer atraso de pagamento da parte deles, seja em um crediário, uma prestação de empréstimo pessoal, uma fatura de cartão de crédito, além da correção, certamente terá a cobrança de juros.” 

BENEFÍCIO EM ATRASO | ENTENDA A CORREÇÃO

• A espera para receber um benefício do INSS é compensada pela correção do valor que está atrasado
• Quando o direito é reconhecido, os valores devidos ao segurado são atualizadas por um índice de inflação

Contagem

• A correção começa a ser contada na data em que o segurado solicita o benefício pelo telefone 135 ou pelo aplicativo ou site do Meu INSS
• O INSS é obrigado a aplicar a atualização monetária apenas aos benefícios concedidos com atraso superior a 45 dias

83 dias

• Foi o tempo médio de concessão de benefícios registrado em julho deste ano, segundo o dado mais recente fornecido pelo INSS

INPC

• A atualização dos atrasados do INSS é realizada conforme a variação do INPC (Índice Nacional de Preços ao Consumidor) acumulada entre a data do pedido e a concessão do benefício
• O INPC é utilizado pelo IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística) para medir o aumento do custo de vida –ou seja, a inflação– das famílias com renda entre um e cinco salários mínimos
• É comum que a variação do INPC fique muito próxima do IPCA (Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo), que é a medida oficial da inflação do país

Em alta

• O INPC acumula uma alta de 9,85% em 12 meses, contados até julho, refletindo a dificuldade do governo em adotar políticas capazes de evitar o avanço da inflação
• Quando o INPC está em alta, alguns segurados do INSS que recebem atrasados podem ter a sensação de que isso representou uma vantagem na correção dos valores
• A vantagem é ilusória, pois a atualização é apenas a compensação por gastos a mais que o cidadão teve para manter o seu padrão de vida enquanto esperava pelo benefício

SIMULAÇÃO

• O consultor atuarial Newton Conde simulou como a alta da inflação impacta o valor dos atrasados do INSS para beneficiários que esperam até 12 meses pelo benefício
• Cabe destacar que benefícios como aposentadoria e pensões têm, além da correção monetária, o valor proporcional do 13º salário, a depender do tempo de espera, já o BPC (benefício assistencial) não possui a gratificação
• Os cálculos abaixo consideram apenas a correção da inflação registrada pelo INPC conforme o valor do benefício e a quantidade de meses de espera até a concessão*

*Valores em R$

Fontes Conde Consultoria Atuarial, INSS (Instituto Nacional do Seguro Social) e IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística)

Fonte: Folha Online - 15/08/2021