Negativa de cobertura de plano. O que fazer?

Contratos de planos de saúde considerados antigos, assinados antes de 1998, infelizmente, apresentam restrições de toda ordem O rol de procedimentos de cobertura obrigatória é uma listagem elaborada pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) na qual constam os procedimentos (exames, cirurgias etc.) que obrigatoriamente deverão ser cobertos pelas operadoras de planos de saúde. É aplicado apenas aos contratos novos, ou seja, aqueles assinados a partir de janeiro de 1999, quando entrou em vigor a Lei de Planos de Saúde (Lei 9.656/98).

Os contratos de planos de saúde considerados antigos, assinados antes de 1998, infelizmente, apresentam restrições de toda ordem: limitam período de internação e número de exames; não cobrem doenças já instaladas (preexistentes ou congênitas, por exemplo) nem doenças que requerem atendimento caro ou contínuo. Assim, é comum os contratos antigos não cobrirem procedimentos relacionados a doenças crônicas, infecciosas, Aids, câncer, doenças do coração e outras. Entre outras limitações, há planos que cobrem internação, mas não os exames necessários durante a permanência no hospital.

MAIS COBERTURAS - A legislação, que passou a valer em 1999, trouxe alguns avanços na ampliação das coberturas.

De acordo com a Lei, os planos de saúde devem obrigatoriamente cobrir todas as doenças listadas na CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde), da Organização Mundial de Saúde.

Mesmo que conste no contrato assinado pelo consumidor, é prática ilegal negar a cobertura de procedimentos e exames, de acordo com o artigo 51, IV, XV, parágrafo 1º, incisos I a III do CDC (Código de Defesa do Consumidor). A negativa, por colocar o consumidor em desvantagem exagerada em relação à operadora de saúde, rompe o equilíbrio que deve haver entre a prestadora de serviço e o consumidor.

O mesmo raciocínio se aplica nos casos de exclusão de coberturas de contratos novos, caso os procedimentos não constem do rol de coberturas obrigatórias da ANS. Além disso, a Lei dos Planos de Saúde (9.656/98) garante aos consumidores contratantes de planos de saúde a cobertura de todas as doenças listadas pela OMS (Organização Mundial de Saúde).

Portanto, o Idec considera que qualquer regulamentação da ANS que exclua procedimentos necessários ao tratamento das doenças listadas pela OMS é ilegal, não podendo substituir. O consumidor deve tentar um acordo com o plano, por escrito, e caso não consiga solução, registre o caso na ANS (0800 701 9656) e procure a Justiça.
Fonte: dgabc.com.br - 12/04/2013

Amil deve pagar multa de R$ 100 mil a ex-cliente que teve pedido de tratamento negado

A Amil Assistência Médica Internacional deve pagar multa de R$ 100 mil para o ex-cliente O.F.J. A decisão é da 3ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Ceará (TJCE).

Consta nos autos que, em julho de 2004, o segurado solicitou tratamento de varizes esofagogástricas, mas teve o pedido negado pela Amil, sob alegação de não possuir cobertura contratual. Por esta razão, ele ajuizou ação, com pedido liminar, solicitando que a empresa autorizasse o procedimento.

Em agosto de 2004, o Juízo da 18ª Vara Cível de Fortaleza concedeu a liminar e determinou que o plano de saúde prestasse assistência médico-ambulatorial, sob pena de multa diária de R$ 1.500,00. O magistrado considerou que ficou caracterizado o risco de dano irreparável ao paciente, “tendo em vista o iminente perigo de vida em que se encontra”.

A empresa, no entanto, não cumpriu a determinação. Em abril de 2011, o cliente requereu o cumprimento da sentença e executou a multa, que totalizou mais de R$ 3 milhões.

A Amil, por sua vez, interpôs recurso objetivando o não pagamento. Defendeu que, no curso do tratamento, O.F.J. deixou de efetuar o pagamento das mensalidades e por isso houve a rescisão contratual.

Em maio de 2012, o Juízo da 18ª Vara Cível reduziu o valor da multa diária para R$ 500,00. Inconformada, a empresa interpôs embargos de declaração e teve novamente o pedido indeferido.

No mês seguinte, ajuizou agravo de instrumento (nº 0077243-61.2012.8.06.0000) no TJCE. Alegou que, mesmo com a redução, o valor executado ainda permanecia elevado, pois totalizava mais de um milhão de reais. Explicou que a execução gera enriquecimento indevido e por isso pleiteou a exclusão da multa por descumprimento judicial ou a redução da quantia, sob o argumento de que o tratamento é irrisório se comparado à multa.

Ao julgar o caso nessa segunda-feira (08/04), a 3ª Câmara Cível deu provimento ao recurso e reduziu a multa para R$ 100 mil. O relator do processo, desembargador Washington Luis Bezerra de Araújo, considerou que “mesmo com a omissão da empresa de assistência médico-hospitalar, não enxergo a ocorrência de dano capaz de atingir soma vultosa”.

O magistrado disse ainda ser necessário “uma adequação razoável e proporcional do montante alcançado desvinculado ao valor da multa diária, ou seja, deve-se estabelecer um limite máximo em razão da discrepância injustificável entre o patamar estabelecido e o montante da obrigação integral”.
Fonte: TJCE - Tribunal de Justiça do Ceará - 11/04/2013

Como não cair na armadilha da dívida falsa

Assessoria de cobrança ‘suja’ nome de consumidores na tentativa de receber por débitos inexistentes


Leonardo recebeu carta da Serasa comunicando que estava com o nome ‘sujo’. Mas dívida não existia FOTO: Márcio Alves / Agência O Globo

RIO — No fim de janeiro, Leonardo Santiago foi surpreendido por uma carta da Serasa. O comunicado informava que, em razão de uma dívida no valor de R$ 822,64, a empresa de cobrança Unidas AC Assessoria havia solicitado a inclusão do nome dele no cadastro negativo do órgão de proteção ao crédito. Como o consumidor não havia feito nenhuma compra naquele valor e, ao entrar em contato com a empresa, estranhou os procedimentos adotados pela atendente, desconfiou que havia sido vítima de um golpe.

— Ao informar à atendente da Unidas o número do meu celular, ela também queria saber qual era a operadora. Desconfiei da pergunta. Ao questioná-la, começou a gaguejar e demonstrar insegurança na voz. Pedi o número do CNPJ da empresa. Ela pediu para eu aguardar apenas “um instante” e desligou a ligação — conta Santiago.

O consumidor estava certo. Casos denunciando a assessoria de cobrança Unidas AC, por tentativa de receber de consumidores valores referentes a dívidas inexistentes como condição para não entrarem em bancos de dados de devedores, acumulam dezenas de queixas em sites de reclamações e Procons. Entre 1º de janeiro do ano passado e 27 março deste ano, 11 reclamações contra a Unidas referentes a cobrança indevida e negativação de nome foram registradas em Procons dos estados de Rio, Minas Gerais e Santa Catarina. Os dados são do Sistema Nacional de Informações de Defesa do Consumidor (Sindec) do Ministério da Justiça.

Por suspeitar da fraude, desde 28 de fevereiro, a Serasa cancelou o contrato que tinha com a Unidas AC e informou, em nota, que está “avaliando providências legais” a serem tomadas. Dessa forma, não aceita mais a inclusão do nome de nenhum consumidor pela empresa em seu banco de dados de devedores. Parte das vítimas conseguiu descobrir a farsa antes de pagar a dívida falsa cobrada pela assessoria de cobrança.

Sistemas são monitorados

Tanto a Serasa quanto o Serviço de Proteção ao Crédito (SPC) informam que notificam o consumidor apenas por meio comunicado enviado pelos Correios. O documento tem como remetente o órgão de proteção ao crédito, nunca um terceiro. A carta, acrescentam as duas entidades, informa o prazo que se tem, a partir da postagem, para entrar em contato diretamente com o credor, pagar o débito e regularizar a situação. A notificação é prevista pelo artigo 43, parágrafo 2º, do Código de Defesa do Consumidor (CDC).

— Em nenhuma hipótese, o SPC permite que outra empresa envie esse comunicado. Pode ocorrer de a própria empresa com a qual se contraiu o débito enviar carta, mas, mesmo assim, o SPC faz a comunicação — esclarece Nival Martins, superintendente do órgão.

A coordenadora do Núcleo do Superendividamento do Procon-SP, Vera Remedi, orienta o consumidor que recebe a carta a verificar três informações para se certificar da existência da dívida: a origem dela, ligando para o credor; o valor do débito e o contrato da compra. Ao perceber que a dívida não existe, o consumidor deve contestar no órgão de proteção ao crédito a sua inclusão na lista de devedores.

— O que de forma alguma se deve fazer é, num impulso, ao ver o nome vinculado à Serasa ou ao SPC, correr e pagar a dívida sem ter certeza de que ela realmente existe e está sendo cobrada pelo credor original. Pois, depois de paga, se for golpe não há como reaver o dinheiro — alerta Vera.

Apesar de ser comum o relato de consumidores que sofreram golpes ou tentativas usando os dois órgãos de proteção ao crédito, nenhuma das duas entidades informou a quantidade de casos que já apuraram nesse sentido. SPC e Serasa explicaram, no entanto,que as empresas com as quais mantêm contrato só podem acessar o sistema de informações para inclusão ou exclusão de consumidores mediante preenchimento de senhas e logins. Todas as movimentações são gravadas para consulta posterior.

— Quando o golpe é dado pela internet, o que é mais comum, é mais difícil de rastrear a origem porque geralmente é muito bem feito. Por isso, a pessoa que receber um e-mail dizendo que tem dívida com o SPC não deve clicar em link nenhum, porque pode se tratar de um vírus ou de um mecanismo para roubar dados pessoais — orienta Martins.

Para testar o golpe, a repórter ligou na segunda-feira para a Unidas AC Assessoria e informou ter recebido carta sobre inclusão de nome no cadastro de devedores da Serasa. Uma atendente informou que, para que a origem da dívida fosse localizada, era preciso informar o CPF. Depois disso, um outro funcionário entraria em contato para repassar a informação. Ao ser perguntada sobre a quem o pagamento da dívida deveria ser feito, a funcionária informou que à Unidas. Mas disse desconhecer se o montante seria repassado ao credor pela assessoria.

Ontem, a repórter voltou a entrar em contato com a empresa — cuja sede informada à Receita Federal fica no bairro São Domingos, na capital paulista —, mas, desta vez, em nome do GLOBO, solicitando que se manifestasse sobre as denúncias de fraude. No entanto, em quatro conversas telefônicas a atendente informou que não havia ninguém da gerência para tratar do assunto. E, ao ser indagada sobre um outro canal de comunicação com a direção, cortou a ligação em todas as tentativas.
Fonte: O Globo Online - 10/04/2013

Banco Votorantim deve indenizar pensionista que teve descontos indevidos em aposentadoria

O Banco Votorantim S/A deve pagar indenização de R$ 5 mil para o aposentado J.B.C.O. A decisão é do juiz Fabrício Vasconcelos Mazza, da 2ª Vara da Comarca de Quixeramobim, distante 206 Km de Fortaleza.

Segundo os autos (nº 9149-21.2011.8.06.0154), J.B.C.O. se dirigiu à agência bancária para fazer saque, quando verificou desconto de R$ 149,69 no benefício. Ele procurou esclarecimentos no Instituto Nacional do Seguro Social (INSS) e foi informado da existência de empréstimo no nome dele, junto ao Banco Votorantim, realizado em 2011.

Por isso, J.B.C.O. acionou a Justiça, pedindo a suspensão do acordo firmado e ainda indenização por danos morais. Alegou que jamais celebrou qualquer contrato com o banco.

Na contestação, a instituição financeira pleiteou a improcedência da ação e sustentou que o contrato foi celebrado de forma regular.

Ao julgar o processo, o juiz destacou que houve falha da empresa ao celebrar o contrato. “Deixou o banco de observar as cautelas imprescindíveis à segurança da contratação, daí porque deve arcar com as consequências de seu descuido”.

O magistrado determinou ainda a devolução, em dobro, das parcelas descontadas de forma indevida, além do cancelamento do empréstimo. A decisão foi publicada no Diário da Justiça Eletrônico dessa segunda-feira (08/04).
Fonte: TJCE - Tribunal de Justiça do Ceará - 10/04/2013

Hospital e plano de saúde são condenados por negar cobertura de parto

O Juiz da 22ª Vara Cível de Brasília condenou o Hospital Santa Marta LTDA e a Intermédica Sistema de Saúde S.A  a reparar os danos morais suportados por segurada, mediante indenização de R$ 15.000,00, por negativa de cobertura de parto.

Relatou a autora ser beneficiária de contrato de seguro de despesas de assistência médica celebrado com a Intermédica. Narrou que, encontrando-se em trabalho de parto, buscou atendimento médico-hospitalar no hospital, oportunidade em que fora negada a cobertura, ao fundamento de que havia o atraso no pagamento da última mensalidade vencida. Diz que, mesmo com os diversos pedidos de seu cônjuge, o Hospital Santa Marta não a atendeu, tendo em vista a não autorização de cobertura, o que motivou seu encaminhamento à rede pública de saúde, porém seu acompanhamento em pré-natal tenha se dado exclusivamente na rede privada, redundando, assim, em risco a sua integridade física e à de seu filho. Sustentou fazer jus à reparação dos danos morais decorrentes do abalo emocional supostamente suportado em virtude do desdobramento fático da situação descrita nos autos, mediante indenização.

A Intermédica Sistema de Saúde S.A reconheceu ter negado a cobertura pleiteada pela requerente, fundamentando sua conduta no atraso desta, pelo prazo de 12 dias na oportunidade, quanto ao pagamento da última mensalidade vencida, ocasionando a legitima suspensão dos serviços. Por conseguinte, sustenta a inexistência de dano indenizável, pugnando, alternativamente, pela fixação do quantum indenizatório em montante razoável, na hipótese de reconhecimento da procedência do pleito autoral.

O Hospital Santa Marta sustentou a legitimidade da recusa ao atendimento da requerida, já que não houve autorização de cobertura do plano de saúde. Sustentou que agiu dentro do padrão ético exigido, ofertando o necessário suporte à autora, enquanto esta aguardava sua remoção a hospital da rede pública, sendo que o atendimento só não ocorreu em suas instalações, em razão da postura do esposo da autora, o qual se negou em assinar o termo de responsabilidade de pagamento das despesas hospitalares. Defendeu que o caso da autora não era de extrema urgência, tendo em vista que a requerente somente deu a luz às 11hs29min, mostrando-se que ainda estava na fase inicial de dilatação. Afirmou, também, que é vedado a cirurgia de laqueadura junto com o parto, quando não é necessário, e que a autora não teria acesso ao seu pré-natal em seu plantão, pois o médico que a atendia possui consultório em Águas Claras. Refutou a existência de danos e, por fim, pugnou pelo reconhecimento da total improcedência da pretensão autoral.

Em réplica a parte autora reiterou os argumentos e a pretensão da inicial.

O juiz decidiu que "inexiste nos autos comprovação de efetivação de alguma cientificação feita à consumidora ou seu cônjuge sobre a suspensão da cobertura contratual. Assim, não poderiam as rés, sem aviso prévio, suspender o atendimento de sua cobertura, pois deixariam os consumidores desamparados, sem a devida informação para tanto, o que fere as regras consumeiristas e do princípio da boa-fé objetiva, em sua projeção do dever de informação. Ademais, fere o bom senso imaginar que a situação da autora não era grave, pelo simples fato de que sua dilatação estar no estágio inicial, já que um parto, mesmo que natural e em observância médica, pode se complicar e colocar em risco a vida da mãe e do bebê. Sendo nítida a prática do ato ilícito, perpetrado mediante conduta omissiva e injustificada, configurado o dano e presente o nexo de causalidade, impõe-se o dever de indenizar, tendo em vista o disposto nos artigos 186 e 927, caput, do Código Civil. Assim, forte em tais balizas, e, consideradas as condições econômicas das partes, o grau de responsabilidade, a gravidade dos danos suportados e o princípio que veda o enriquecimento sem causa, tenho como justa e suficiente a fixação da indenização, a título de danos morais, no valor de R$ 15.000,00".

Processo: 2012.01.1.067532-8
Fonte: TJDF - Tribunal de Justiça do Distrito Federal - 10/04/201
3

BV Financeira é condenada a pagar indenização de R$ 5 mil à vítima de fraude

A 3ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Ceará (TJCE) manteve sentença que condenou a BV Financeira S/A a pagar R$ 5 mil em indenização por danos morais para T.A.L. O processo teve como relator o desembargador Rômulo Moreira de Deus.

Consta nos autos que, em agosto de 2005, T.A.L. descobriu que o nome estava incluído no Serviço de Proteção ao Crédito (SPC) e Serasa. A negativação ocorreu a pedido da BV Financeira, que alegou débitos vencidos referentes a financiamento de veículo, no valor de R$ 15.828,00.

Por esta razão, ele ajuizou ação na Justiça requerendo indenização por danos morais. Argumentou ter sido vítima de fraude, pois jamais firmou contrato com a empresa. Disse ainda que, para sobreviver, depende da venda de bolos, “não tendo a mínima condição de financiar um veículo”.

Em setembro de 2011, o Juízo da 27ª Vara Cível de Fortaleza condenou a financeira a pagar R$ 5 mil, a título de reparação moral. Inconformados com a sentença, ambas as partes apelaram (nº 0041278-24.2009.8.06.0001) no TJCE. A vítima requereu a majoração do valor e a empresa defendeu que obedeceu criteriosamente os procedimentos determinados para a celebração do contrato.

Durante sessão nessa segunda-feira (08/04), a 3ª Câmara Cível manteve a decisão de 1º Grau. O relator do processo considerou que a simples inserção do nome da vítima nos órgãos de proteção ao crédito “causou-lhe evidente prejuízo de natureza moral”. Sobre a majoração da indenização, o desembargador explicou que a quantia fixada está em conformidade com a jurisprudência adotada em casos semelhantes.
Fonte: TJCE - Tribunal de Justiça do Ceará - 10/04/2013

Construtoras são condenadas a restituir comissão de corretagem

O juiz da 14ª Vara Cível de Brasília condenou a Emarki Empreendimentos Imobiliários I S/A, a Park Sul Incorporadora e Construtora S/A, a Residencial Empreendimentos Imobiliários S/A e a Base I Empreendimentos Imobiliários S/A, ao ressarcimento, em dobro, de 80% do valor de comissão de corretagem a consumidora que ficou impossibilitada de pagar prestações de imóvel e desfez o negócio.

A autora adquiriu dois apartamentos das empresas rés. Após algum tempo, impossibilitada de continuar a realizar o pagamento das prestações, as partes providenciaram o distrato do negócio. Em consequência, foi aplicada multa correspondente a 20% sobre o valor desembolsado pela autora e não foi devolvida qualquer fração do valor pago a título de comissão de corretagem. A autora voltou a adquirir das rés os mesmos imóveis poucos meses depois, tendo sido cobrada nova comissão de corretagem.

As rés foram citadas e ofereceram a contestação. Confirmaram os negócios realizados, bem como a aplicação da multa no percentual de 20% no momento do distrato e o pagamento de parte da comissão de corretagem pela autora. Sustentaram a legalidade das condutas e afirmaram que "a comissão paga estava incluída no valor total da venda. A autora foi regularmente atendida por um corretor, ocasião em que foi-lhe esclarecido que poderia optar entre pagar a comissão de corretagem diretamente ao corretor ou diretamente à incorporadora. Se pagasse à incorporadora, esta repassaria ao corretor". Afirmaram que eventual devolução de valores deverá ocorrer na forma simples, pois não teria havido má fé, e que os juros de mora deverão incidir a contar da citação.

Foi apresentada réplica com reiteração dos fundamentos e dos pedidos da inicial.

O juiz entendeu que "o que as rés não podem fazer, entretanto, é excluir qualquer das parcelas formadoras do custo de produção e negociação do imóvel do valor total a ser considerado nos casos de distrato. Ou seja, as rés não podem desconsiderar parcelas formadoras do valor total desembolsado como se referidas frações fossem estranhas ao negócio, comportamento adotado no presente caso com nítida finalidade de reduzir a base de cálculo do distrato ou de nada devolver aos consumidores adquirentes em caso de desistência. Essa vedação é resultado da aplicação do princípio da não contradição, pois as rés não podem pretender que a comissão de corretagem seja parte integrante do valor total do negócio, passível de cobrança da consumidora, e, simultaneamente, parte estranha ao negócio e insuscetível de devolução em caso de distrato. Em consequência, a pretensão da autora deve ser julgada parcialmente procedente para ver restituído o percentual de 80% do valor desembolsado a título de comissão de corretagem, admitida apenas a retenção de 20% do valor a título de cláusula penal, pois tal comissão confessadamente integrou o preço total dos imóveis negociados com a autora e deve ser restituído em razão do distrato. A devolução deverá ser dobrada, já que nas relações de consumo a pena de devolução dobrada é aplicável sempre que o fornecedor de bens ou serviço deixar de apresentar razões que justifiquem o engano. No caso, nenhuma disposição contratual ou justificativa foi apresentada para o engano".

Processo: 2012.01.1.092446-3
Fonte: TJDF - Tribunal de Justiça do Distrito Federal - 10/04/201
3