Plano de saúde deve ressarcir beneficiária que custeou tratamento por três anos

 

Publicado em 22/09/2020

Decisão da 2ª Vara Cível do Gama condenou a Bradesco Saúde a ressarcir os valores gastos com procedimento cuja cobertura havia sido negada. A magistrada entendeu que a atitude do plano foi abusiva. A beneficiária arcou com as despesas do tratamento por três anos.  

Narra a autora que, em 2017, foi diagnosticada como uma lesão no olho esquerdo que pode levar à perda da visão e que foi indicado pelo médico o tratamento quimioterápico ocular com antiangiogênico. Ela narra que fez a solicitação junto ao plano, mas que o pedido foi negado, o que a fez arcar com os custos do tratamento. Em 2019, foi indicado o mesmo tratamento para o olho direito. Diante de mais uma negativa, a beneficiária requer que a ré seja condenada a autorizar a realização do tratamento enquanto perdurar a recomendação medicada e que a indenizá-la pelos danos materiais e morais.  

Em sua defesa, a Bradesco Saúde argumenta que a negativa foi legal e que não há danos serem indenizados. O plano esclarece que o medicamento pleiteado não foi autorizado porque não está previsto no rol da Agência Nacional de Saúde - ANS, que apresenta uma lista exaustiva dos procedimentos e tratamentos a serem cobertos pelos seguros de saúde.  

Ao analisar o caso, a magistrada destacou que, ao negar o procedimento, o plano de saúde agiu de forma abusiva. Isso porque, segundo a julgadora, a limitação da cobertura do plano viola o Código de Defesa do Consumidor.  

“É abusiva, portanto, a negativa de tratamento solicitado pelo médico para procedimento em paciente enfermo. (...) A não cobertura do procedimento, considerado pelo médico da autora como mais seguro e eficaz para a paciente, restringiu o direito desta, bem como a obrigação fundamental da ré, inerente ao contrato, de custeá-la”, explicou.  

A juíza esclareceu ainda que o rol da ANS serve como referência e que cabe ao médico analisar qual a melhor solução para o paciente. “Nesse sentido, seu caráter referencial de cobertura mínima obrigatória não exaustiva não pode afastar a obrigação da ré quanto à cobertura do procedimento do autor prescrito por médico especializado”, disse.  

Segundo a magistrada, no caso, a autora teve o direito de personalidade violado. “A recusa da requerida fez com que o requerente passasse por considerável tempo do sofrimento e angústias. Dúvidas não há, portanto, que a referida situação é suficiente para que se configure abalo psicológico para que se compense o dano sofrido”, disse. 

Dessa forma, a Bradesco Saúde foi condenada a pagar à autora a quantia de R$ 10 mil a título de danos morais e ressarcir o valor de R$ 79.505,00, referente aos gastos realizados nos anos de 2017, 2018 e 2019. O plano de saúde deverá ainda autorizar e custear todas as despesas decorrentes do procedimento descrito pelo médico, sob pena de multa.  

Cabe recurso da sentença. 

PJe: 0702312-26.2020.8.07.0004 

Fonte: TJDF - Tribunal de Justiça do Distrito Federal - 21/09/2020

Peritos anunciam retorno ao trabalho na maioria das agências do INSS

 

Publicado em 22/09/2020 , por Ana Paula Branco

Após vistorias, profissionais vão atender nos postos nesta terça (22)

A ANMP (Associação Nacional dos Peritos Médicos Federais) anunciou na noite desta segunda (21) o retorno dos profissionais ao atendimento presencial em 87 agências do INSS a partir desta terça (22). Confira aqui as agências liberadas pelos médicos.

Em São Paulo, os médicos aprovaram as condições sanitárias de 25 agências. Na capital, foram consideradas liberadas as agências Ataliba Leonel, Lapa, Pinheiros (com restrição), Jabaquara e Vila Mariana.

A decisão foi tomada após a realização de vistorias em 108 agências do INSS, consideradas aprovadas pelo órgão previdenciário.

"Nessas 87 agências, a partir de amanhã, terça-feira, 22/09/20, os servidores Peritos Médicos Federais lotados nas respectivas agências e que estejam na lista de retorno para o atendimento presencial, deverão se apresentar nas APS para o trabalho, com a chancela da ANMP", informa a nota da associação.

"Os colegas que estão lotados nas 21 APS consideradas inaptas deverão se manter em trabalho remoto por risco sanitário à vida do servidor e do segurado", ressalta a ANMP.

A associação afirma que manterá mais vistorias nesta terça e enviará ao Secretário de Previdência a lista das 21 agências inaptas, com as "pendências presentes em todas as vistorias para a devida solução caso a caso".

"Solicitamos que a Secretaria de Previdência não ameace os servidores lotados nas agências consideradas inaptas sob pena de responsabilização pessoal e funcional de quem der causa as ameaças por violação as leis 13.869/19 e 13.979/20", finalizou a ANMP.

Nesta segunda, em mais um dia do impasse entre Previdência e peritos médicos federais, a maioria dos segurados com horário agendado voltou para casa sem atendimento do INSS.

De acordo com a Secretaria de Previdência e Trabalho, das 100 agências com perícia médica que estavam com a agenda aberta desde a última quinta (17), 57 realizaram o atendimento.

Foram 1.376 perícias presenciais feitas por 149 médicos. Número bem abaixo do esperado pela Previdência, que convocou 486 profissionais. O órgão não informou a quantidade de perícias que estavam agendadas.

Estão dispensados do retorno presencial peritos em grupo de risco ou com filhos em idade escolar.
A ANMP (associação dos peritos) afirma que iniciou as vistorias para confirmar se as agências liberadas pelo INSS têm condições de segurança e higiene para atender aos segurados, mas não detalhou os resultados.

A associação afirma que irá liberar os peritos na medida em que confirmar que as agências estão aptas.

Para evitar perder a viagem, o segurado com atendimento marcado pode tentar confirmar se a agência tem um médico atendendo pelo telefone 135. Se não for atendido, o segurado tem de ligar para a central do INSS e remarcar o atendimento.

"Todas as agências abertas, mesmo que sem perícia, continuam funcionando normalmente para os serviços já amplamente divulgados. O atendimento agendado segue normalmente para estes serviços."

Pandemia | Atendimentos já liberados nas agências

• Cumprimento de exigência
• Justificação administrativa
• Reabilitação profissional
• Avaliação social

Perícias médicas

• O INSS tem 3.500 médicos peritos e 486 foram convocados a retomar o atendimento presencial nas agências
• O INSS liberou nesta segunda (21) mais 50 agências para os segurados agendarem perícia
• A associação que representa os médicos-peritos afirma que vai liberar o atendimento médico pericial a medida que confirmar que as agências estão aptas
• O segurado com perícia agendada que não conseguir ser atendido terá que remarcar o atendimento pelo telefone 135

Agências em São Paulo liberadas pelos peritos

NA CAPITAL

ATALIBA LEONEL

LAPA

PINHEIROS (com restrição)

JABAQUARA

VILA MARIANA

NA GRANDE SP

BARUERI

SÃO CAETANO DO SUL (com restrição)

SÃO BERNARDO DO CAMPO

NO INTERIOR

PIRASSUNUNGA

SÃO JOSÉ DO RIO PARDO (com restrição)

ATIBAIA

SÃO JOSÉ DOS CAMPOS

TAUBATÉ

GUARATINGUETÁ

ARAÇATUBA

BIRIGUI

BAURU

BOTUCATU

ADAMANTINA (com restrição)

ARARAQUARA

BEBEDOURO

SÃO JOAQUIM DA BARRA

SERTÃOZINHO

TAQUARITINGA

MONTE ALTO

Fonte: Folha Online - 21/09/2020

Pandemia: Shopping não pode inscrever lojista em órgão de proteção ao crédito por inadimplências

 

Publicado em 21/09/2020

Para desembargador, diante do cenário inaugurado pela pandemia, faz-se necessária a flexibilização do contrato entre as partes.

O desembargador Ruy Pinheiro Da Silva, da 1ª câmara Cível do TJ/SE, deferiu tutela recursal para que um shopping em Aracaju se abstenha de inscrever uma agência de viagens nos órgãos de proteção ao crédito por falta de pagamento de parcelas referentes ao aluguel no centro comercial.

 

A decisão, que foi tomada considerando os efeitos da pandemia na economia, também determinou que o shopping cobre o valor do condomínio de forma proporcional aos dias em que houve fechamento dos estabelecimentos. O magistrado também suspendeu a exigibilidade da taxa de Fundo de Promoções e Propaganda até perdurarem os efeitos da pandemia.

A agência de viagens interpôs agravo de instrumento contra decisão do juízo da 10ª vara Cível de Aracaju que indeferiu o pleito de antecipação dos efeitos da tutela por entender que medidas administrativas já estão sendo providenciais desde março, com suspensão de cobrança e emissão de boleto referente ao aluguel, redução de percentual do FPP, prorrogação de pagamento para o ano vindouro, entre outras.

Diante da decisão interlocutória, o agravo pleiteou o deferimento dos pedidos formulados no pedido de tutela realizado pela empresa, considerando os fatos supervenientes, extraordinários e imprevisíveis.

Ao analisar o caso, o desembargador observou ser evidente que diversas medidas foram adotadas no combate a pandemia, e se caracterizam como fato notório, não ensejando a necessidade de prova por parte da empresa agravante.

"Nesse sentido, ao considerar que a empresa não está exercendo sua atividade habitual, resta evidente que não terá como arcar com os valores do contrato que agora se encontram em situação de onerosidade para a agravante".

Na concepção do magistrado, diante do cenário inaugurado pela pandemia, faz-se necessária a flexibilização do contrato, com fins de tornar possível a manutenção do funcionamento da empresa, e minimizar os danos que podem vir a ser causados em razão da evidente queda aferição de lucro.

O escritório Matheus Santos Advogados Associados atua na causa pelo lojista.

• Processo: 0008504-27.2020.8.25.0000

Veja a decisão.

Fonte: migalhas.com.br - 21/09/2020

Mãe de criança autista consegue isenção de IPI mesmo recebendo benefício do INSS

 

Publicado em 21/09/2020

Para o magistrado, o veículo é extremamente necessário para o transporte da criança para realizar tratamento.

Mãe de criança autista que teve pedido de IPI negado por receber benefício de prestação continuada do INSS conseguiu a isenção. Decisão é do juiz Federal Jesus Crisóstomo de Almeida, da 2ª vara Cível da SJ/GO. Para o magistrado, o veículo é extremamente necessário para o transporte da criança para realizar tratamento.

A mãe de criança portadora de autismo alegou que teve seu pedido de isenção de IPI negado pela Receita Federal sob o argumento de que tal isenção não pode ser cumulada com o recebimento de BPC - Benefício de Prestação Continuada do INSS.

Ao analisar o caso, o magistrado ressaltou que a lei 8.742/93, ao tratar do benefício de prestação continuada preceitua que o benefício assistencial não pode ser cumulado com qualquer outro benefício governamental, ressalvada assistência médica e pensão indenizatória.

Por outro lado, para o juiz, compete ao delegado da Receita Federal verificar se o requerente de isenção do IPI sobre veículo é portador de deficiência física, visual, mental severa ou profunda, ou autistas, e não fazer deduções sobre a situação econômica familiar do contribuinte.

"Ora, não se sabe a origem do dinheiro utilizado para a compra do veículo, não podendo ser descartada a hipótese de doação. Ademais se verificar que o núcleo familiar da impetrante tem uma boa condição financeira, o que deverá ser revogado é o benefício assistencial, e não a isenção do IPI sobre veículo. Por outro lado, não se pode negar isenção, apenas por presunção de existência de alguma eventual ilegalidade."

O magistrado ainda destacou que o veículo é extremamente necessário para o transporte da impetrante autista com a finalidade de realização de tratamento.

Assim, concedeu a tutela provisória para suspender a exigibilidade do IPI incidente sobre a operação de aquisição do veículo em favor da impetrante.

• Processo: 1005053-52.2020.4.01.3500

Veja a decisão.

Fonte: migalhas.com.br - 20/09/2020

Juiz condena Caixa a indenizar trabalhador que não conseguiu sacar FGTS

Publicado em 21/09/2020 , por Rafa Santos

O juiz Gustavo Moreira Mazzilli, do Juizado Especial Cível e Criminal Adjunto à 2ª Vara Federal da SSJ de Pouso Alegre (MG), decidiu condenar a Caixa Econômica Federal a indenizar um trabalhador impedido de sacar o FGTS em R$ 5 mil.

Segundo os autos, o trabalhador tentou sacar o FGTS, mas o pedido foi negado sob a alehação de que a fotografia de sua Carteira de Trabalho e Previdência Social (CTPS) estava supostamente trocada ou adulterada, visto que não tinha um sinal de carimbo sobrescrito ao retrato facial. 

O reclamante alega que demonstrou estar em posse de outros documentos que confirmariam sua identidade, mas que a funcionária do banco estatal afirmou que apenas com a validação do Ministério do Trabalho e Emprego (MTE). Ele então se dirigiu a uma unidade local do MTE que estava fechada por conta do isolamento social imposto pelo avanço da Covid-19.  

Por e-mail, o trabalhador pediu orientações ao órgão estatal e foi informado que deveria se cadastrar no aplicativo Carteira de Trabalho Digital. O próprio aplicativo, todavia, informa que os dados armazenados nele (nome, CPF, fotografia etc) não têm validade como documento de identificação. Logo, para efeitos de comprovação de identidade, a alternativa se mostrou imprestável.

Ao analisar a matéria, o magistrado apontou que a situação que extrapolou o mero aborrecimento do cotidiano ou dissabor por insucesso negocial.

"O pedido da parte autora merece ser acolhido, posto que a falha na prestação dos serviços ficou caracterizada, tanto pelo atendimento ao consumidor, demandando a necessidade de atuação do polo ativo em vários momentos na tentativa de solucionar o caso", decidiu. Além de determinar o saque, o magistrado também condenou o banco por danos morais.

Clique aqui para ler a decisão
1001207-67.2020.4.01.3810

Fonte: Conjur - Consultor Jurídico - 19/09/2020

Plano de saúde coletivo deve ter condições paritárias entre ativos e inativos, decide Quarta Turma

 

Publicado em 21/09/2020

Por unanimidade, a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que os trabalhadores ativos e inativos devem ter paridade de condições em relação ao custeio e aos parâmetros de reajuste do plano de saúde coletivo empresarial.

No caso julgado, o Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) considerou ilegal a imposição, pela ex-empregadora, de seguro-saúde voltado exclusivamente para os funcionários inativos, com valor do prêmio diferente daquele existente para os empregados da ativa.

A Bradesco Saúde apresentou recurso especial contra o acórdão, mas o presidente do STJ não conheceu do pleito. No agravo interno submetido à Quarta Turma, a Bradesco Saúde alegou que o acórdão do TJSP teria interpretado equivocadamente o artigo 31 da Lei 9.656/1998 e as normas regulamentares, quando desconsiderou que a criação de parâmetros diferenciados para os aposentados – cuja idade representa maior grau de risco – não implica violação dos direitos dos segurados e serve para manter o equilíbrio econômico-financeiro do contrato.

Migração lícita

Segundo o relator, ministro Luis Felipe Salomão, a jurisprudência do STJ, com base no artigo 31 da Lei  9.656/1998, entende que, mantidas as condições de cobertura assistencial da ativa, não há direito adquirido do aposentado ao regime de custeio do plano de saúde coletivo empresarial vigente à época do contrato de trabalho, sendo lícita sua migração para novo plano caso haja necessidade dessa mudança para evitar o colapso do sistema – vedadas a onerosidade excessiva para o consumidor e a discriminação do idoso (REsp 1.479.420).

Porém, o ministro ressaltou que tal entendimento "não significa que os empregadores possam contratar plano de assistência à saúde exclusivo para seus ex-empregados, com condições de reajuste, preço e faixa etária diferenciadas do plano de saúde dos empregados da ativa".

Para Salomão, a Resolução ANS 279/2011 contraria o princípio da hierarquia das leis ao restringir direito garantido pela norma jurídica que regulamenta – no caso, o artigo 31 da Lei 9.656/1998, cujo fundamento pressupõe o respeito ao mutualismo entre as contribuições de funcionários ativos e inativos.

Modelo único

"Nesse quadro, a correta aplicação do citado dispositivo legal impõe a inserção de ativos e inativos em um modelo único de plano de saúde, com as mesmas condições assistenciais, observada a paridade na forma e nos valores de custeio, cabendo ao ex-empregado arcar com o pagamento integral, isto é, a parcela própria acrescida da parte subsidiada pela ex-empregadora em favor dos funcionários em atividade", explicou.

Ao negar provimento ao agravo interno, o relator acrescentou que, como observado no voto- vista do ministro Antonio Carlos Ferreira, o artigo 31 da Lei 9.656/1998 não traduz direito adquirido do ex-empregado ao contrato de plano de saúde vigente no momento em que foi para a inatividade, revelando-se obrigatório o seu reenquadramento nos sucessivos e subsequentes contratos destinados aos empregados da ativa, acompanhando todas as alterações específicas para tais empregados – o que não afasta eventuais discussões sobre o caráter abusivo de novos pactos ou reajustes. 

Esta notícia refere-se ao(s) processo(s): AREsp 1573911

Fonte: STJ - Superior Tribunal de Justiça - 21/09/2020

Com novo auxílio de R$ 300, brasileiro teme não conseguir comprar cesta básica

 

Publicado em 21/09/2020 , por Laíssa Barros

Benefício se tornou a única renda de muitas pessoas, que agora ganharão menos

Única fonte de renda para milhões de beneficiários durante a pandemia, a redução do valor do auxílio emergencial de R$ 600 para R$ 300 preocupa brasileiros, que ainda não conseguiram voltar ao trabalho e não sabem como farão para encher o carrinho do supermercado, com a disparada de preços de itens da cesta básica, como arroz, óleo de soja e carnes.

“Sem esse dinheiro não sei o que faria. Estou há mais de um ano desempregada e, com certeza, não teria como pagar minhas contas, nem como comprar comida durante a pandemia. Agora, com a mudança no valor, vou ter que focar só na comida, já que essa grana é a minha única renda”, explica Dyane Ayala, 38 anos, que mora com dois filhos na zona leste de São Paulo.

Ela é beneficiária do Bolsa Família e já recebeu cinco parcelas do auxílio emergencial. Com a mudança do programa, Dyane terá direito a mais quatro parcelas, mas com o valor reduzido.

Com o benefício de R$ 1200, muito maior do que estava acostumada a receber antes, ela não precisou da ajuda de ONGs para colocar alimento na mesa, algo recorrente antes de receber o auxílio.

“Foi apertado, já que tudo aumentou durante a pandemia, mas agradeço muito essa ajuda. Se todos pudessem contar com essa grana tudo seria mais fácil. Com o valor menor, vou voltar a focar na comida e não conseguirei pagar algumas contas”, relata.

Segundo dados do Dieese (Departamento Intersindical de Estatística e Estudos Socioeconômicos), em agosto, na cidade de São Paulo, o valor da cesta básica com 13 itens essenciais chegou a R$ 539,95, ou seja, quase o valor antigo do auxílio e muito maior do que o valor das novas quatro parcelas.

A autônoma Jaqueline Feltrin, 34 anos, critica a redução na renda emergencial. Ela e o marido, também autônomo, viram a renda cair drasticamente com as restrições para sair de casa para trabalhar.

Com o auxílio emergencial, ela conseguiu complementar a renda e pagar os boletos mensais da casa onde mora com três filhos em Santo André (ABC). Por isso, Jaqueline teme a diminuição da grana. “Se com os R$ 600 não dava, imagina os R$ 300, está muito difícil para o brasileiro. Ninguém conseguiu voltar a trabalhar e ganhar 100% ainda”, reclama.

“Com tudo muito mais caro do que antes da pandemia, estamos perdidos. Sei que existem pessoas em situação pior do que eu. Consegui ir levando com ajuda do benefício, mas, com a mudança do valor, vamos sofrer mais. A pandemia ainda não acabou e isso deveria ter sido levado em conta pelo governo”, queixa-se ela, que ainda não sabe se terá direito às novas parcelas do auxílio emergencial.

Dyane e Jaqueline fazem parte dos 67,2 milhões de brasileiros que receberam cinco parcelas do auxílio financeiro durante a pandemia, segundo números do governo federal. Porém, não serão todos que continuarão dentro do programa para receber mais quatro parcelas.

Agora, quem foi obrigado a enviar a declaração do Imposto de Renda 2020, referente aos ganhos de 2019, ou constou como dependente ou companheiro no IR, não terá direito às parcelas extras.

Ampliação de renda e única renda possível

Segundo estudo do Ipea (Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada) em 4,4 milhões de residências do país (6,5% dos domicílios brasileiros), o repasse do governo federal foi a única fonte de renda em julho. O estudo mostrou também que, no mesmo mês, nos domicílios mais pobres, os rendimentos atingiram 124% do que seriam com as rendas habituais.

Iracy Rodrigues, 46 anos, se encaixa nesses dois pontos do estudo. Ela estava desempregada no começo da pandemia e com o auxílio emergencial conseguiu se manter exclusivamente com a grana. "Não posso reclamar, esse dinheiro me ajudou muito. Antes, não tinha nada e com ele consegui passar os meses. Queria que fosse mentira que os R$ 600 vão virar R$ 300", queixa-se ela, que mora sozinha em Osasco (Grande SP).

Segundo Sandro Sacchet, pesquisador do Ipea, ainda é cedo para saber o que vai acontecer com a renda das famílias durante os próximos meses com o novo valor do auxílio, mas é certo que isso impactará drasticamente a vida financeira de muitos brasileiros.

"Por enquanto sabemos que, em junho, além de ser a única fonte de renda para algumas pessoas, o auxílio foi suficiente para superar em 16% a perda da massa salarial entre os que permaneceram ocupados", explica.

Foi o que aconteceu na casa de Hugo Santos, 21 anos, morador da zona sul de São Paulo. Desempregado, Hugo teve acesso ao benefício e conseguiu ajudar a mãe, que mora com ele e era a única com renda mensal fixa, algo que não conseguiria fazer antes do auxílio emergencial.

"Com essa grana extra, conseguimos colocar comida na mesa e ainda não passar aperto. Já era pouco e agora vai ser mais ainda. Quem precisa mesmo vai sentir muita falta. Vou ter que pedir um dinheiro emprestado até conseguir um trabalho ou minha mãe voltar a ganhar o mesmo que antes."

Fonte: Folha Online - 21/09/2020